Ход операции герниопластика, а также виды и возможные осложенения

• 1.История кожной пластики
• 2.Виды кожной пластики
• 3.Показания к кожным операциям
• 4.Противопоказания
• 5.Методы кожной пластики 5.1.Свободная кожная пластика
• 5.2.Несвободная кожная пластика
• 5.3.Мостовидная кожная пластика
• 5.4.Комбинированные методы

6.После операции: результаты

Кожная пластика — это хирургическая операция по замещению дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов или оперативных вмешательств. Однако сейчас стало популярным делать пластическую операцию просто по желанию. Изначально же считалось, что прибегать к подобным методам нужно только в исключительных случаях, когда необходимо исправить дефект после какого-либо повреждения верхних слоев эпидермиса.

Показания к операции и используемые методики

• При ожогах, сопровождающихся омертвением кожи и с поражением костных тканей, производится пересадка собственных тканей – аутокожи.
• При невозможности использования собственных ресурсов, при ожогах и сильном кровотечении используют аллотрансплантат – ткани другого человека.
• Если ожог четко ограничен, то операцию по удалению омертвевших тканей и пластику кожи можно проводить вскоре после получения травмы, до возникновения воспалительных реакций (отсроченная некрэктомия).
• Если у пациента глубокий ожог на обширном участке, пересадку выполняют после очищения раны и образования грануляционной ткани.

Операции свободным лоскутом

Боль — +++

Положение — Вариабельно. Обычно на спине. Может потребоваться изменение положения во время операции

Кровопотеря — Часто 4-6 единиц

Практические рекомендации — ЭТ+ИВЛ, катетеры артерии и ЦВД, мочевой катетер, эпидуральный катетер при лоскуте нижних конечностей.

Перед операцией

Свободный лоскут чаще всего применяется для обеспечения прикрытия тканей после травм или резекций злокачественных опухолей. Это распространенная реконструктивная методика. Необходимо понимание задачи операции и целей хирурга.

Типичные операции включают:

• свободный кожно-мышечный лоскут из поперечной прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы после мастэктомии;
• свободный лоскут из тонковолокнистой мышцы бедра для прикрытия зон нижних конечностей после травмы с потерей ткани;
• свободный фасциально-кожный лоскут с лучевой поверхности предплечья к ротоглотке после иссечения опухоли.

Цель анестезии — обеспечить гипердинамическую циркуляцию с высоким сердечным выбросом, адекватную вазодилатацию и широкое пульсовое давление. Пациенты после травм нижних конечностей часто молоды и здоровы. Пациенты после рака головы и шеи часто курильщики с ИБС. Преклонный возраст и ограничение кардиореспираторного резерва могут быть основанием для отказа и операции таким пациентам.

Во время операции

Нужно быть готовым к длительной операции. Всем пациентам необходима сбалансированная ОА. Только региональная анестезия редко приемлема при столь длительных операциях. Изофлюран является ингаляционным анестетиком выбора в связи с его положительным влиянием на системное сосудистое сопротивление.

Поддержание пропофолом также идеально, так как он понижает системное сосудистое сопротивление, быстро метаболизируется, обладает свойствами антиеметика, и поможет избежать послеоперационного озноба, в частности, связанного с применением ингаляционных анестетиков (есть некоторые данные, полученные in vitro, за то, что пропофол может быть предпочтительнее для микрососудистого кровотока благодаря отсутствию эффекта уплотнения стенки эритроцита, в отличие от ингаляционных анестетиков).

Региональные блокады полезны в качестве дополнения к анестезии. Симпатический блок и плотная анальгезия создают прекрасные условия для приживления трансплантата. Особенно удобны для этого операции на нижних конечностях. Операции в нескольких зонах могут не перекрываться одним блоком. Кожный трансплантат часто берут с ноги для прикрытия мышечного лоскута.

Анестезиологическое обеспечение требует хорошего практического знания циркуляторной физиологии. Кровоток в микрососудистой циркуляции должен быть оптимальным для обеспечения приживления трансплантата. На кровоток в первую очередь влияют изменения перфузионного давления, диаметр сосудов, и вязкость крови [формула Хагана- Пузейля (Hagan-Poiseuille)]. Мы имеем только поверхностное представление о физиологии микроциркуляции. Большая часть нашего анестезиологического обеспечения базируется скорее на накопленном опыте, чем на данных рандомизированных контролируемых исследований.

Мониторируют внутреннюю (например, ректальную или пищеводную) и периферическую температуру. Изолируют температурный датчик от любых внешних источников тепла (обогревающее одеяло). Цель — поддержание нормальной или даже супранормальной температуры и разницы между внутренней и периферической менее 2 °С. Это должно быть достигнуто до завершения микрососудистого анастомоза. Увеличение разницы между внутренней и наружной температурами может спровоцировать вазоконстрикцию. Местный сосудистый спазм может поставить под угрозу результат операции.

Необходимо корригировать любой дооперационный дефицит жидкости и начать жидкостную нагрузку. Поддержание продолжают кристаллоидами, добавляя коллоиды болюсно по 10 мл/кг (например, гелофузин или гетастарч) по мере необходимости увеличения внутрисосудистого объема. Цели — поддерживать ЦВД — 12 мм рт. ст. (или 2- 4 мм рт. ст. выше исходного уровня), диурез — 2 мл/кг/ч, расширенное пульсовое давление и низкое системное сосудистое сопротивление. Коллоиды будут увеличивать внутрисосудистый объем эффективнее кристаллоидов. В пересаженных тканях лимфатический дренаж недостаточен и избыточное количество кристаллоидов может стать одной из причин отека лоскута. Необходимо тщательно избегать избыточной волемической нагрузки у пожилых, склонных к развитию отека легких.

Умеренная гипотензия и гемодилюция на ранней стадии рассечения могут помочь уменьшить кровопотерю. Далее поддерживают систолическое АД >100 мм рт. ст. или выше, в зависимости от уровня АД, регистрировавшегося до операции.

Вязкость тесно связана с гематокритом (Hct). При гематокрите выше 40% вязкость растет драматически. Цель — поддерживать гематокрит на уровне около 30%, что теоретически обеспечивает наилучший баланс между вязкостью крови, содержанием кислорода в артериальной крови, и доставки кислорода к тканям.

Декстран снижает адгезивность тромбоцитов и концентрацию VIII фактора. Это может повысить надежность трансплантата. В зависимости от предпочтений хирурга, можно дать 500 мл декстрана 40 в течение операции или назначить по 500 мл в комплексе ежедневной в/в инфузии в течение 2-3 дней.

В мощных вазодилататорах (например, нитропруссид, гидралазин, и феноксибензамин) надобности нет. Существенная вазодилатация может быть обеспечена анестетиками, при условии, что пациент согрет, объем жидкости восполнен, проведено адекватное обезболивание, уровень углекислоты в пределах нормы.

Нифедипин 10 мг, введенный в премедикацию и затем назначенный три раза в день пациентам высокого риска, таким как курильщики, страдающим диабетом и артериопатиями, может улучшить приживляемость лоскута. Хлорпромазин 1 -2 мг в/в (содержащиеся в ампуле 50 мг разводят, приготовляя раствор для инъекции 1 мг/мл) поможет уменьшить внутренне-наружную разницу температуры, если все остальные факторы корригированы. Для предупреждения местного спазма хирург может применить папаверин непосредственно на сосуды.

Антибиотикопрофилактику выполняют при индукции, иногда повторяют во время операции.

После операции

• Цель — гладкое пробуждение.

• Скрупулезно тщательное ведение продолжают и в послеоперационном периоде. Наблюдение за лоскутом требует специализированного сестринского опыта и часто лучше всего выполняется в отделении пластической хирургии. Надобность в ОРИТ/БВЗ может быть продиктована факторами пациента.

• Вазоконстрикция вследствие охлаждения, боли, низкого циркулирующего объема, гипотензии, или гипокапнии очень опасна для пересаженного лоскута и должна быть устранена как можно скорее.

• Озноб лечат петидином 25 мг в/в. Применение согревающего одеяла продолжают и в комнате пробуждения.

• Состояние лоскута мониторируют клинически. Ежечасное наблюдение включает температуру, цвет и артериальную пульсацию (при возможности датчиком Допплера), данные о которых фиксируют в «карте лоскута». Бледный цвет кожи лоскута, отсутствие пульса и замедленное капиллярное наполнение могут указывать на проблемы с артериальным кровоснабжением. Отечный, темный лоскут, легко белеющий с быстрым капиллярным восстановлением, указывает на проблемы с венозным оттоком. Безотлагательно следует решить вопрос целесообразности повторной операции.

• При лоскуте нижних конечностей идеальна длительная эпидуральная анальгезия. Катетер к подмышечному плечевому сплетению (например, инфузия 0,25% бупивакаина 5мл/ч в течение 2-3 дней) может быть полезен при операциях на плече и кисти.

• Следует тщательно взвесить, оправданно ли будет применение более инвазивных методов обезболивания верхней части туловища (например, эпидуральный блок на грудном уровне или интраплевральная анальгезия). Потенциальные опасности могут перевешивать возможные преимущества. Эти пациенты часто очень хорошо используют в/в АКП. После операций на голове и шее — АКП лучшее решение.

• К периоперационному применению НПВС относятся по-разному, но в целом осторожно. НПВС — ценные анальгетики, снижающие адгезивность тромбоцитов. Они могут стать причиной кровоточивости после длительных и обширных операций. Предпочтительнее назначать их после операции, когда сгустки уже организовались.

Особенности

• Операции по реимплантации оторванных пальцев или конечностей ведут так же, как и операции свободным лоскутом.

• При формировании «лоскута на ножке» артериовенозные связи сохраняются, а мобилизованная часть лоскута перемещается для прикрытия близлежащего дефекта. Примером могут служить перемещение прямой мышцы живота для закрытия ран груди, перемещение большой грудной мышцы для реконструкции дефекта боковой поверхности шеи после иссечения опухоли, или реконструкция молочной железы перемещением на ножке широчайшей мышцы спины. Хотя операция может быть технически проще, чем перемещение свободного лоскута, анестезия требует такого же пристального внимания к деталям.

• В целом приживление свободного лоскута происходит более чем в 95% случаев. Несостоятельность лоскута влечет за собой новые реконструктивные операции. Пациенты с общим неудовлетворительным состоянием и сопутствующими заболеваниями имеют больший риск отторжения лоскута.

Свободная кожная пластика

Операция свободной пересадки тканей – наиболее эффективный метод устранения сложных дефектов после тяжелых травм.

Проводятся следующие виды операций:

• Васкуляризированная – с использованием сложного лоскута кожи, сохраняющего сеть сосудов для образования новых капилляров;
• Неваскуляризированная – с использованием расщепленного лоскута, когда самостоятельно образуется новый эпителий.

Такая операция может проходить с использованием тонких лоскутов, средней толщины и донорской ткани во всю толщину.

Пересадка кожи

Операция — Закрытие свободным кожным трансплантатом хирургически «освеженной» поверхности после удаления нежизнеспособных тканей, или гранулирующей раны

Время — Варьирует 30 мин-2 ч

Боль — ++/+++ (особенно донорская зона)

Положение — Вариабельно. Зависит от закрываемой зоны. Обычно на спине

Кровопотеря — Нет при простых пересадках. Обширная обработка от нежизнеспособных тканей и закрытие ожогов может потребовать 6-8 единиц

Практические рекомендации — ОА/ЛМ на спонтанном дыхании (с блоком бокового кожного нерва бедра или бедренным блоком 3:1 — если донорская зона на бедре). Спинальная анестезия для операции на нижних конечностях.

Перед операцией

На оценку пациента влияют показания к пересадке кожи.

• Пациенты для простых иссечений и пересадки при изолированном поражении обычно достаточно сохранны.

• Пожилые пациенты для иссечений/пересадок кожи по поводу поражений или претибиальных разрывов могут быть в целом весьма ослаблены. Местные или региональные методики могут быть предпочтительнее общей анестезии.

• Пациенты с ожогами, которым планируется хирургическая санация пораженных поверхностей и пересадка кожи, требуют тщательной оценки. В крайних случаях может потребоваться интенсивная терапия в полном объеме.

• Пересадка кожи может быть компонентом более значительных операций, например, заготовка кожного покрытия для свободного мышечного лоскута.

У пациентов с ожогами следует тщательно оценить волемический статус, обратить внимание на мочеотделение и обычно прописываемые жидкости. Проверить гематокрит, общий анализ крови, свертывание, мочевины и электролиты, газы артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки.

Во время операции

Кожный трансплантат полной толщины. Состоит из эпидермиса и дермы. Применяется на небольших зонах, где важны толщина, вид и текстура кожи. Обычно срезают скальпелем. Обычно донорская зона должна быть в непосредственной близости от:

• позадиушной кожи для пересадок на лицо.
• паховой зоны или локтевой ямки на руке для лечения сгибательных контрактур.

Расщепленный кожный трансплантат. Состоит из эпидермиса и различной выраженности слоя дермы. Применяется значительно шире, чем трансплантат полной толщины. Обычно срезается специальным ножом для взятия кожного трансплантата или дерматомом с электрическим приводом. Донорские зоны заживают самостоятельно в течение 2 нед. Донорские зоны выбирают в соответствии с необходимым количеством кожи, совпадением ее цвета и текстуры, и удобства локализации. Для растяжения трансплантата с целью увеличения размеров покрываемой зоны применяют его множественную перфорацию.

Типичными донорскими зонами являются:

• бедро;
• сгибательная поверхность предплечья, верхняя часть плеча;
• передняя брюшная стенка.

Трансплантат кожи полной толщины может быть срезан с применением подкожной инфильтрации местного анестетика иглой 27 G. Добавление гиалуронидазы способствует распространению (например, 1500 ЕД к 100 мл раствора местного анестетика).

Расщепленный кожный трансплантат может быть срезан с применением местноанестезирующего крема (например, EMLA). Он должен быть нанесен не менее чем за 2 ч до процедуры и покрыт изолирующей повязкой. Анестезия не распространяется в более глубокие слои дермы, поэтому методика непригодна для взятия трансплантата полной толщины. Блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1 обеспечат полезную анестезию донорской зоны на бедре.

Срезанная кожа, оказавшаяся лишней, может храниться при 4 °С 2-3 нед.

После операции

• Донорская зона после взятия расщепленного трансплантата потенциально болезненная рана. Дополняют местной анестезией (блокада бокового кожного нерва бедра или бедренный блок 3:1), где это возможно.

• Для комфорта донорской зоны важен тип повязки. Наиболее часто применяется обезболивающая повязка «Kalostat», импрегнированная МА (например, 40 мл бупивакаина 0,25%). Повязку трудно зафиксировать на бедре, и она часто соскальзывает при движении пациента. Некоторые хирурги применяют тонкую липкую матерчатую повязку (например, стерильный «Mefix»), которая может способствовать лучшей фиксации и комфорту донорской зоны. Повязку отмачивают через 2 нед.

• НПВС препараты и простые анальгетики нужны обычно в течение 3-4 дней. После успокоения боли и начала заживления нередко ощущается зуд.

Места взятия трансплантата

Донорские ткани берут преимущественно со следующих участков:

• Живота;
• Сбоку от грудины;
• Внутренней поверхности бедра;
• Ягодиц;
• Плеча;
• Спереди и сзади уха.

Наилучший эффект дает послойная трансплантация, которая проводится преимущественно для пересадки кожи на руке и на пальцах.

При дефектах кожи лица выбирают донорский материал с шеи. Кожа с волосистой части тела не пересаживается на участки тела без волос.

Отзывы пациентов

Хотелось бы поблагодарить весь коллектив клиники и особенно хирурга Романа Михайловича Евстратова за отличную работу!

Я пришла к Роману Михайловичу на иссечение шрама на месте бывшего невуса на ноге чуть выше коленки (на шраме вновь проявилась пигментация, поэтому выбора не было). Очень волновалась, как получится, потому что это место летом «на виду», и многие пугали меня толстыми шрамами и проблемами со срастанием кожи на таком подвижном месте как коленка. Но практика показала, что все было сделано очень профессионально, со внутренними швами и аккуратными швами снаружи, и уже первый постоперационный осмотр с узи показал, что ткани срастаются равномерно. Впоследствии, когда швы были сняты, стало понятно, что доктору удалось сохранить даже нервные окончания, а шрам получился тоненький и аккуратный.

С уверенностью могу рекомендовать Романа Михайловича как одного из лучших специалистов Москвы в своём деле, человека с золотыми руками!

[email protected]

Читать другие отзывы

Как проходит операция?

• Подается наркоз.
• На поверхность раны накладывают целлофан и, чтобы отметить границы участка и получить выкройку для донорского материала.
• Вырезается лоскут кожи нужного вида.
• Трансплантат пропускают через барабан, чтобы сформировать нужную толщину.
• На рану накладывают кожный лоскут, который находится в свернутом виде (для исключения нарушения волокон).
• Края места проведения манипуляции ушиваются.

Донорская поверхность проходит обработку по следующему алгоритму:

• Прекращение кровотечения;
• Наложение повязки с противомикробной пропиткой;
• Ушивание раны.

При необходимости используют шину или гипс.

Противопоказания

Кожная пластика запрещена при тяжелом состоянии, истощении больного, повышенной температуре и значительном бактериальном загрязнении раны, сепсисе. Все дело в том, что подобные операции достаточно тяжело переносятся организмом.

Предоперационная подготовка при проведении вторичной кожной пластики имеет громадное значение для приживления трансплантата. Она включает полноценное высококалорийное питание больного с достаточным количеством белков и витаминов, переливание крови, а также — подготовку области дефекта тканей, подлежащих закрытию. При длительно не заживающих ранах и язвах подготовка к операции на коже включает очищение раневой поверхности от некротических тканей, ликвидацию патогенной микробной флоры и острого воспалительного процесса. С этой целью применяют лечение повязками с различными антисептическими растворами, сульфаниламидами, антибиотиками и ферментами с учетом фазности процесса заживления ран. Грануляции и рубцы иссекают, дно язвы или раны тщательно обрабатывают. Пластика свежих ран проводится после полноценной хирургической обработки, а также — под местным или общим обезболиванием, в зависимости от площади поверхности оперируемой области.

Предоперационная подготовка

Процедура подготовки к герниопластике включает в себя сдачу анализов и осмотр у специалистов (хирург, анестезиолог и терапевт).

Список обязательных анализов:

• анализ мочи и крови (общий);
• биохимический анализ крови;
• флюорография;
• электрокардиограмма;
• анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• анализ на группу и резус крови, свертываемость;
• ультразвуковой анализ органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Пациент в обязательном порядке должен рассказать врачу о приеме лекарственных средств, чтобы исключить осложнения на фоне употребления антикоагулянтов и кроверазжижиющих препаратов.

Самостоятельная подготовка

Не позднее чем за сутки до назначенной операции, больной должен предоставить врачу результаты анализов. За ночь до процедуры необходимо принять гигиенический душ. Крайний прием пищи разрешен вечером, накануне перед операцией.

ВНИМАНИЕ! При крупных вентральных грыжах больному могут назначить клизму.

Общие правила хирургического удаления

Хирургический метод является ведущим в лечении базалиомы и используется чаще других. Основное преимущество оперативного удаления опухоли — возможность проведения гистологического анализа иссеченной ткани. Особенное внимание уделяют изучению краев резекции. В них не должно быть опухолевого роста.

Целью операции является полная элиминация злокачественных клеток. Поэтому при иссечении новообразования, частично производят захват и здоровых тканей вокруг очага. Общепринятым является отступ в пределах 0,5 см.

Общее удаление базалиомы

При классическом хирургическом лечении опухоли происходит веретенообразное или эллиптическое иссечение участка пораженной кожи. Разрез стараются осуществить вдоль основных линий натяжения. Вмешательство проходит с применением местной анестезии.

После окончания операции накладывается косметический или обычный шов. В связи с преимущественным расположением базалиомы на коже лица, косметические швы применяются чаще.

Круговое иссечение кожи

При определенных особенностях локализации новообразования закрыть дефект может помешать повышенное натяжение кожи места поражения. В таких случаях применяют круговое иссечение с наложением кисетного шва.

Удаление базалиомы с применением кожных лоскутов

Кожные лоскуты используются хирургами в случаях, когда отсутствует возможность закрытия дефекта обычным соединением краев раны. Например, этот способ часто применяют при удалении новообразования на лице, когда натяжение краев приводит к смещению ближайших участков кожи и влечет за собой неудовлетворительный результат в функциональном или косметическом плане.

Для закрытия послеоперационной раны используются как местные лоскуты, так и участки кожи отдаленных областей. При формировании местных лоскутов вблизи раны, производятся разрезы и полученные участки сшиваются таким образом, чтобы достичь наилучшего результата.

Хирурги чаще всего по возможности применяют способ закрытия дефекта простым натяжением краев. Обычно чем проще техника, тем лучше конечный результат.

Кюретаж и электродиссекция

Данные методы часто применяются для удаления базалиомы в связи с простотой выполнения и быстротой получения результата. Однако электродиссекция и кюретаж имеют и ряд существенных минусов: невозможность гистологического контроля, опасность повреждения сосудов и нервов, высокая степень рецидивирования (до 40%). Косметический результат процедуры часто бывает недостаточным из-за образования рубцовой ткани и появления гипопигментации.

Показаниями к применению являются:

• Первичная базалиома.
• Поверхностная форма размерами менее 2 см.
• Расположение вне зон повышенного риска рецидивирования.

При наличии инфильтративной или склеродермоподобной формы рака, рецидивирующей базалиомы, новообразования крупнее 2 см, кюретаж и электрокоагуляция противопоказаны. Не проводятся эти процедуры и при локализации опухоли на коже носогубной области, ушных раковин.

Микрографическая хирургия Мооса — техника операции

Операция Мооса представляет собой удаление новообразования с одновременным гистологическим исследованием послойных срезов. Хирургическое вмешательство проходит под местной анестезией. С помощью скальпеля хирург-онколог снимает верхнюю часть пораженной ткани слой за слоем. Удаленные слои отправляются на срочный гистологический анализ. При обнаружении в нем злокачественных клеток, операция продолжается до тех пор, пока вся область вмешательства не будет состоять из здоровых тканей. Таким образом, происходит наиболее эффективное удаление опухоли с максимальным сохранением непораженных участков.

Показаниями к использованию методики являются:

• Размер опухоли более 2 см.
• Рецидивирующая базалиома.
• Склеродермоподобная и инфильтративная форма опухоли.
• Агрессивный рост новообразования по данным гистологии.

Также показано проведение таких операций при локализации образований в Н-зоне лица (вокруг ушей, рта, носа, глаз). Базальноклеточный рак этих областей кожи особенно склонен к рецидивированию.